Dati anagrafici Armatore

 

Nome Cognome/Società

 

C.F./Partita IVA

 

Settore attività

 

Indirizzo

 

Città

 

Provincia

 

Telefono/Cellulare

 

Fax

 

E-mail

 

Banca di riferimento

 

Modalità di pagamento --- Bonifico Assegno

 

Referente/Utilizzatore dell'imbarcazione

 

Compilare questa sezione solo se il referenze/utilizzatore dell’imbarcazione è diverso dall’armatore.

 

Nome e Cognome

 

Telefono

 

Cellulare

 

E-mail

 

Dati Imbarcazione

 

Nome

 

Tipo --- Barca a vela Barca a motore Catamarano

 

Marca/Modello

 

Anno immatricolazione

 

Lunghezza f.t.

 

Larghezza f.t.

 

Motorizzazione

 

Dati Comandante/Marinaio

 

Nome e Cognome

 

Telefono

 

Cellulare

 

E-mail

 

Periodo richiesto

 

Periodo richiesto

Annuale
Mensile
Stagionale
Giornaliero

 

Se hai selezionato "Mensile", "Stagionale" o "Giornaliero", specifica di seguito il periodo di inizio e di fine.

 

Periodo [dal/al]

 

Assicurazione

 

Assicurazione

Furto
Perdita totale
Rc
Incendio

 

Note extra

 

Note aggiuntive

 

Informativa

 

Informativa ai sensi Del D.L. 196/2003.

Accetto

 

La presente domanda non costituisce vincolo di impegno alcuno per la società Bleu Salento S.r.l. che provvederà eventualmente a confermare o meno la propria accettazione a mezzo email.